Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Плановая госпитализация по ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее —Основы)каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Услуги, оказываемые платно
Медицинские организации вправе предоставлять платные медицинские услуги в объеме работ (услуг), указанных в имеющейся у организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (п. 3 Правил, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006). При оказании платных медицинских услуг действует ряд ограничений. Например, нельзя предоставлять платно скорую помощь, в том числе специализированную, оказываемую государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, а также медицинскую помощь, оказываемую в экстренной форме иными медучреждениями (ч. 2 ст. 11, ч. 1 ст. 35 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).
Примечание. Экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (п. 1 ч. 4 ст. 32 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).
Если медицинская организация участвует в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то она имеет право предоставлять платные медицинские услуги (п. 5 ст. 84 Закона № 323-ФЗ; п. 7 Правил): а) на иных условиях, чем предусмотрено программами, по желанию пациента, включая в том числе: установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара; применение лекарств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших (если только их назначение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарств, входящих в указанный перечень), а также применение медицинских изделий, лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи; б) анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ; в) иностранным гражданам, лицам без гражданства (за исключением застрахованных по ОМС) и российским гражданам, не проживающим постоянно на территории РФ и не являющимся застрахованными по ОМС (если иное не предусмотрено международными договорами РФ); г) при самостоятельном обращении пациента за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 Закона N 323-ФЗ, и случаев оказания скорой помощи.
Примечание. Если пациент не желает соблюдать предусмотренный порядок оказания медицинской помощи, например, обращается в стационар при отсутствии направления лечащего врача, учреждение может предложить ему платную медпомощь.
При наличии в стационарном учреждении здравоохранения сервисных услуг, на основании договора с учреждением пациенту на возмездной основе могут быть оказаны так называемые сервисные услуги, не входящие в программу государственных гарантий, например, палата повышенной комфортности (размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов, не имеющих медицинских и эпидемиологических показаний. Может взиматься плата за предоставление спального места и питания для одного из родителей, члена семьи или другого законного представителя при лечении ребенка старше четырех лет при совместном нахождении и отсутствии медицинских показаний. Платная медицинская помощь оказывается незастрахованным в системе обязательного медицинского страхования, НО экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается всегда бесплатно любым гражданам! На платной основе пациент сможет выбрать лечащего врача, средних и младших медицинских работников (например, при родах), изменить этапность оказания медицинской помощи. При оказании платных медицинских услуг не должны ущемляться права граждан, получающих такие услуги безвозмездно в рамках программы госгарантий. То есть, если другим пациентам за плату предоставляются услуги медицинского персонала более высокой квалификации, это является примером ущемления прав граждан, получающих услуги безвозмездно.
Согласно статье 16 Закона, застрахованные лица имеют право на:
Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования
Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования
Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования
Получить бесплатную высокотехнологичную медпомощь имеют все граждане Российской Федерации без исключения. Главный критерий ее получения — медицинские показания.
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения. (ст. 34 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
ВМП может быть оказана в дневном стационаре или стационаре круглосуточного пребывания.
Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается с порядками (ст. 37 323-ФЗ, Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 N 930н.) оказания медицинской помощи и на основании стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с перечнем видов ВМП включенных в базовую программу ОМС и перечнем, не включенным в базовую программу.
Читайте также:Льготы и гарантии для людей с инвалидностью
Новый порядок предусматривает и возможность обращения пациента в федеральную медицинскую организацию напрямую. Пациент при наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, может самостоятельно обратиться в федеральную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи.
Шаг 2 – получение онлайн консультации
«Москва-столица здоровья» предоставляет всем иногородним гражданам возможность получить онлайн консультацию врача больницы не выходя из дома. После обращения на горячую линию, куратор поможет определиться с профильным медицинским учреждением и свяжет пациента со специалистом по профилю его заболевания. Пациент должен будет отправить по электронной почте копии своих медицинских документов лечащему врачу и, через некоторое время, от специалистов больницы пациент получит уже подтвержденный диагноз, список обязательных предоперационных анализов и решение о возможности госпитализации в это медицинское учреждение по полису ОМС.
Конечно, не по всем диагнозам можно принять решение, основываясь на высланных документах, и может потребоваться очный прием. Пациент может получить очную консультацию в Консультационно-диагностической клинике (КДП) больницы, где врач проведет осмотр, ознакомит пациента со списком обязательных предоперационных анализов и выдаст направление на госпитализацию.
Шаг 3 – госпитализация
Сроки ожидания госпитализации зависят от многих факторов: состояние больного, наличие свободных мест в стационаре, наличие у пациентов необходимых анализов. Куратор «Москва-столица здоровья» готов подобрать для каждого пациента удобную дату госпитализации.
Перед госпитализацией персональный куратор сообщит время, номер кабинета, проинформирует о дополнительных деталях, при необходимости, подскажет адрес больницы и предложит подробную схему проезда.
Сроки ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в стационарных условиях в плановой форме могут отличаться, так как устанавливаются в соответствии с приказом федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
Для плановой госпитализации пациенту необходимо иметь при себе:
направление на госпитализацию (если есть);
паспорт;
страховой медицинский полис (также желательно предоставить его копию);
пациентам, имеющим инвалидность — документ, подтверждающий группу инвалидности;
сменную обувь;
предметы личной гигиены.
Как попасть в больницу своего региона
По словам страховщиков, для получения специализированной медпомощи в местных больницах направление — обязательное условие. Если, конечно, вас не доставили туда по скорой — для оказания экстренной и неотложной медпомощи направление не требуется. А вот для прохождения лечения в дневном стационаре оно тоже нужно.
Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный врач вашей поликлиники. То есть это не только семейный врач или участковые терапевт и педиатр, а, в принципе, любой специалист — хирург, уролог, кардиолог, гинеколог и так далее.
Как напомнили страховщики, по закону пациент может выбрать любой стационар, куда хочет госпитализироваться. Если, конечно, там оказывают нужную профильную медпомощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе (п. 4 ст. 21 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и п. 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года). Более того, добавляют эксперты, врач даже обязан проинформировать пациента обо всех медорганизациях, которые оказывают нужную помощь и участвуют в Терпрограмме ОМС.
Как правило, выбирают больницу, где есть свободные места. Если же человек хочет делать операцию в конкретной клинике, но там пока мест нет, и он не может получить туда направление, ему стоит позвонить в свою страховую компанию, выдавшую полис ОМС.
Как попасть на лечение в федеральный центр
Для получения специализированного лечения в федеральных клиниках действует другой порядок. С января 2021 года получить туда направление можно, только имея определенные показания, утвержденные приказом Минздрава 1363н. К ним относятся:
нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;
методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медучреждении;
высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания;
необходимость повторного хирургического вмешательства;
необходимость дополнительного обследования;
необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.
Как заверили страховщики, если эти показания есть, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой человек лечится. Доктор сам собирает комплект документов (через информсистему или на бумаге):
направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию;
выписку из медицинской документации;
сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
Плановая госпитализация в больницу по системе «ОМС»
Полис обязательного медицинского страхования дает право на е медицинское обслуживание. С помощью полиса можно лечь в больницу при раке, бронхите, гастрите, язве желудка и 12-перстной кишки, других заболеваниях, лечить зубы, пройти диагностику, например компьютерную томографию, а также, в некоторых случаях, сделать ЭКО.
Полный список заболеваний, по которым можно обратиться за й медицинской помощью по полису «ОМС», размещен на сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Перечень платных услуг больницы всегда должен находиться в открытом доступе. Законность оплаты тех или иных услуг можно выяснить в страховой компании, которая выдала полис. Все лекарственные препараты и расходные материалы официально покупать в больнице пациент НЕ может.
Как правило, все городские больницы и поликлиники работают по системе «ОМС» и подчиняются «Департаменту Здравоохранения». Научные институты и центры, находящиеся под руководством Российской академии медицинских наук и Минздрава по полису осуществляют только консультации пациентов.
Что такое высокотехнологичная медицинская помощь и квоты?
Квота — это деньги на высокотехнологичные операции, которые выделяет государство. В начале 2022 года Минздрав распределил все квоты по больницам РФ. У нас в стране есть около 145 больниц, которые лечат пациентов по квоте. Если у вас есть показания к сложной операции, то её можно сделать только по квоте, так как сложные операции считаются высокотехнологичным хирургическим вмешательством и стоят, как правило, очень дорого от 300 тысяч рублей. В приказе, утвержденном Минздравом РФ о высокотехнологичной медицинской помощи, содержится около 66 пунктов с диагнозами и заболеваниями, которые могут являться основанием для ее оказания. От каждого конкретного заболевания зависит вся планируемая мед помощь — от госпитализации или амбулаторного лечения до хирургического вмешательства.
К высокотехнологичным операциям для пожилых людей относятся:
Высокотехнологичная нейро- и кардиохирургия: при ишемической болезни сердца, аневризме, хронической сердечной недостаточности, врожденных или приобретенных болезнях аорты и пр. Также, если существует необходимость в повторном высокотехнологичном хирургическом вмешательстве, например, на клапанах сердца на эту операцию нужно сначала получить квоту;
Хирургические вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости (абдоминальная хирургия) и сложные гастроэнтерологические операции;
Сложные гинекологические и урологические операции;
Хирургическое лечение при тяжелых ожоговых поражениях;
Высокотехнологичные операции при онкологии;
Сложные операции ЛОР-органов;
Ревматологические операции;
Хирургические операции на органах грудной клетки;
Операции по трансплантации какого-либо органа или ткани;
Челюстно-лицевая хирургия;
Высокотехнологичные операции в эндокринологии и пр.
Что в общих чертах представляет собой госпитализация по квоте на ВМП?
Чтобы понимать как это устроено, лучше самостоятельно изучить Приказ Минздрава, с ежегодными коррективами, в котором детально описываются все основные виды хирургических вмешательств и других видов медицинской помощи, включенных в список ВМП. В каждом стационаре, получившем лицензию Минздрава или территориального органа здравоохранения, разрешен свой перечень видов ВМП.
Поскольку для получения квоты ВМП Вам необходимо получить подтверждение авторизованной медицинской организации о том, в чем вы именно нуждаетесь. Для этого вы проходите 3 последовательных этапа.
В первую очередь, вы опять обращаетесь в территориальную поликлинику по месту жительства, где вам повторно назначат список анализов и обследований, чтобы решить, действительно ли вы настолько больны, как вам кажется. После прохождения этого обследования ваши документы будут представлены на комиссию врачей, выносящей вердикт без вашего участия, о необходимости получения лечение в рамках ВМП. Если это решение будет в вашу пользу, то, вы вместе с протоколом консилиума врачей обращаетесь за выделением квоты в Департамент здравоохранения Москвы (при наличии московской регистрации). Если же вы не москвич, хотя и прикреплены к московской поликлинике, то комиссия порекомендует вам обращаться в региональный Минздрав.
Особенности организации лечебного процесса в государственной клинике в Москве
Если мы говорим о государственных клиниках Москвы, то это, как правило, учреждения здравоохранения с коечным фондом от 500 и выше и с огромным штатом медицинского персонала, который трудно управляется. Нередко в больших многопрофильных больницах Москвы у одного главного врача может быть около 20 заместителей.
Для государственных клиник — есть четкие директивы сверху, которые формируют отношение врачей к пациенту, определяют организацию лечебного процесса. Остановимся на двух основных существующих проблемных аспектах:
Нежелание брать тяжелых больных;
Соответствие стандартам ОМС и специфика самих медико-экономических стандартов;
Почему стационарное лечение эффективнее амбулаторного?
Пациент находится под контролем врачей, способных по-настоящему быстро отреагировать на изменение состояния – скорректировать лечение, изменить дозировку и т.д.
Нередко в ходе лечения может возникнуть временное обострение симптомов, опытный и тактичный медперсонал нашей клиники поможет вам справиться с этим максимально легко.
Сдача анализов и другие диагностические процедуры выполняются непосредственно на месте в стационарном отделении.
Пациент не отвлекается психологически на решение бытовых и других проблем, полностью концентрируясь на выполнении назначений врача.
Пребывание в стационаре полностью избавляет пациента от ненужных физических нагрузок.
Сочетание терапевтических, физиотерапевтических и других процедур обеспечивают интенсивность лечения, и пациент становится на ноги, забывая о проблемах со здоровьем очень быстро.
