Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Пятое колесо системы медицинского страхования: что такое ДМС и кому оно нужно». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
Отличие полисов ДМС и ОМС
|
ДМС |
ОМС |
Примечание |
|
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе. |
Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.). |
ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета. |
|
Участники: |
||
|
|
|
|
Виды заболеваний (страховое покрытие): |
||
|
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.
|
Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования. |
Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента. |
|
Порядок оказания помощи: |
||
|
В порядке «живой очереди». |
Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время. |
|
|
Срок действия: |
||
|
Не ограничен. |
От 1 года. |
|
|
Стоимость: |
||
|
Бесплатно. |
Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг. |
Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг. |
Начнем с самого популярного после ОМС страхового продукта — ДМС, то есть добровольного медицинского страхования. Его покупают, когда хотят получить более качественное медицинское обслуживание, пользоваться услугами в том числе платных клиник, проходить обследования без очередей и сэкономить на оплате лечения.
Работает ДМС следующим образом: страховая компания заключает договоры на оказание услуг с конкретными клиниками, чтобы ее клиенты без очередей и дополнительной оплаты проходили там лечение. О цене медицинского обслуживания клиенту при этом знать необязательно, он платит не клинике за стоимость медицинских услуг, а страховой компании страховую премию по договору ДМС.
Список медицинских учреждений клиенту страховщика могут выдать напрямую, а могут консультировать в каждом отдельном случае — куда пойти к кардиологу, куда к стоматологу и так далее.
Обычно в ДМС входят следующие услуги:
- доступ в клиники, которые заключили договоры со страховой компанией;
- амбулаторное лечение. Как в государственных поликлиниках, но без очередей, в удобное время, в том числе в выходные дни;
- частная скорая помощь, вызов доктора на дом. В договоре страховщик укажет, например, сколько раз в месяц клиент может воспользоваться этой услугой;
- консультации узкопрофильных специалистов. Нужно узнать, какие именно сюда включены: например, есть ли маммолог, эндокринолог и так далее;
- анализы и диагностика, включая УЗИ, рентген, анализы мочи и крови. Следует уточнять, как часто можно пользоваться такими медицинскими услугами, (количество в год чаще всего ограничено);
- физиопроцедуры — ингаляции, лечебный массаж и так далее. Число процедур, как правило, тоже будет ограничено;
- госпитализация в палаты повышенной комфортности при государственных клиниках и в частные медицинские центры, если есть угроза жизни;
- оплата лекарственных препаратов, назначенных врачом;
- стоматологические услуги, в том числе анестезия;
- выдача больничных листов, чтобы подтвердить факт заболевания на работе.
Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.
С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.
Если нет, процедура будет немного сложнее:
- Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
- Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
- С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.
После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Что не будут лечить по полису
Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.
С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:
- хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
- профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
- медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
- травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.
Как оформляется полис добровольной страховки
Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).
Есть два варианта получения добровольной страховки — напрямую через страховщика или по трудовому договору на основном месте работы. Многие работодатели даже включают страховку по ДМС в перечень своих преимуществ для привлечения успешных кандидатов. Более того, если руководитель заключил договор коллективного добровольного страхования, у сотрудников есть возможность вписать в платную страховку своих родственников (не всех, конечно) на льготной основе. Однако такой вариант действует не всегда, это нужно уточнять у работодателя.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) сотрудников компании
- договор должен действовать не менее, чем 12 месяцев;
- средства, идущие на выплаты по программе ДМС, включаются в не облагаемые налогом траты только в размере не более 6% от общей суммы расходов, идущих на оплату труда. Это ограничение не касается выплат по страховым случаям для нештатных сотрудников;
- учёт выплат по системе ДМС может происходить двумя способами: рассматриваются расходы организации, выплаченные как непосредственно страховой компании, так и работникам в целях компенсации их затрат на медицинские услуги (по договору ДМС).
- страховая сумма – те деньги, которые страховщик выплачивает страхователю, когда наступает страховой случай;
- страховая премия – расходы, которые несёт страхователь перед страховщиком;
- застрахованные лица (сотрудники), страховые случаи и риски – с исчерпывающим перечислением всех условий оказания помощи, вплоть до ограничений по возрасту сотрудника;
- срок начала действия договора (либо с дня подписания, либо с определённой даты).
Как можно получить полис ДМС
Страховые компании предлагают варианты оформления множества программ добровольного медицинского страхования. Существуют семейные программы, детские программы, программы для беременных женщин. Для корпоративных клиентов возможно оформление коллективной страховки, а также можно выбрать отдельные варианты страхования для путешественников и иностранцев, или только стоматологические полисы.
Оформить медицинский полис несложно: выбрав подходящую страховую компанию, вы можете подать заявление на его получение в офисе организации, либо онлайн на ее сайте. Если вы пока не знаете, в какую страховую фирму вам обратиться, воспользуйтесь удобным калькулятором страховых полисов на Выберу.ру. Укажите ваш пол, возраст и желаемые условия страховки, и сервис подберет для вас ряд предложений исходя из ваших запросов.
Чек-лист по ДМС: как оформить
- Составьте список лидеров рынка добровольного медицинского страхования.
- Запросите у выбранных страховых компаний коммерческие предложения.
- Сформируйте сравнительную таблицу с информацией из коммерческих предложений, чтобы было проще сравнить условия и выбрать провайдера.
- Согласуйте с бизнесом бюджет программы и схему оплаты.
- Начните переговоры со страховыми компаниями, условия которых вам подходят. Постарайтесь договориться о скидке или о дополнительных «плюшках».
- Подпишите договор и оформите полисы на сотрудников. Рекомендую страховать только тех, кто прошел испытательный срок.
- Вносите плату каждый квартал. Если сотрудник уволился или больше не нуждается в полисе, то открепляйте его, чтобы не переплачивать.
В зависимости от перечня услуг, входящих в страховку, различают следующие виды полисов ДМС:
- Базовый. Дает право на консультацию терапевта или любого узкого специалиста. По такому полису разрешено оформить больничный лист в случае заболевания (без визита в государственную поликлинику). Чаще всего базовые программы дублируют функции ОМС, только лечат человека не в муниципальном, а в частном медучреждении.
В отдельных случаях застрахованное лицо может рассчитывать на профилактический осмотр стоматологом, но без лечения зубов. Вызвать платную скорую помощь по такому полису нельзя.
- Стандартный. Пациент вправе сдавать разные анализы, лечить зубы (речь идет об установке простых пломб или чистке зубного камня).
- Расширенный. Документ позволяет пациенту бесплатно проходить любые медицинские процедуры, в том числе, МРТ, массаж. В стоимость входит компенсация экстренной медицинской помощи и оплата путевок в санатории. Бывает даже предусмотрено лечение за рубежом.
Кроме того, есть специальные программы, защищающие от конкретных рисков: укуса клеща, простудных заболеваний или гриппа, травм в результате ДТП. Такие полисы стоят дешевле тех, которые включают в себя широкий спектр услуг.
Доля розничных сборов в ДМС — 6%
По данным ЦБ, по итогам первого квартала 2021 года на долю премий по договорам страхования с физическими лицами в общем объеме сборов по ДМС пришлось 6% общих премий ДМС за период (или 5,2 млрд рублей). При этом на долю премий по договорам страхования с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами пришлось 94,0% (или 81,7 млрд рублей) в первом квартале года. По итогам всего 2020 года доля премий по договорам ДМС, заключенными с физическими лицами, составила 12,3% (или 21,8 млрд рублей). На долю премий по договорам страхования с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами пришлось 87,7% (или 155,2 млрд рублей) в прошлом году.
Доля договоров страхования с физическими лицами в общероссийском портфеле договоров ДМС по итогам первого квартала 2021 года составила 73,9% (или 1,6 млн договоров), на долю договоров страхования с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами пришлось 26,1% (или 566,9 тыс. договоров). По итогам 2020 года на долю договоров ДМС с физическими лицами пришлось 76,5% (или 8,2 млн договоров), на долю договоров ДМС с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами пришлось 23,5% (или 2,5 млн договоров).
Следует учитывать, что по одному корпоративному договору ДМС могут быть застрахованы десятки, сотни и тысячи сотрудников компаний и предприятий. В то же время среднее количество застрахованных по полисам ДМС за счет средств физлиц по полисам составляет 1,4 человека на договор. Кроме того, статистика ЦБ объединяет данные по договорам классического ДМС на годовой основе и краткосрочным договорам, в том числе по договорам выезжающих за рубеж, поскольку они также предполагают услуги организации и оплаты медпомощи страховщиком.
Статистика ЦБ в разрезе застрахованных лиц по ДМС в первом квартале текущего года показывает, что на долю физлиц в первом квартале этого года пришлось 28,6% общего числа застрахованных по ДМС (или 2,3 млн застрахованных лиц), а на долю индивидуальных предпринимателей и юрлиц — 71,4% (или 5,8 млн застрахованных лиц).
Согласно данным ЦБ за 2020 год, доля застрахованных по добровольному медицинскому страхованию физлиц составила 40,0% от общего числа (или 11,6 млн застрахованных лиц); на долю застрахованных лиц по полисам индивидуальных предпринимателей и юрлиц — 60,0% (или 17,4 млн застрахованных лиц).
Аббревиатура ДМС расшифровывается следующим образом – добровольное медстрахование. Оно отличается от обязательной страховки тем, что застрахованным рабочим предоставляется возможность получать дополнительные медуслуги в частных клиниках.
Если сотрудник вынужден лечь на лечение в стационар, то благодаря полису ДМС он сможет пребывать в больнице в течение всего срока в платной палате.
При этом все расходы за платное лечение будет оплачивать страховая фирма, в которой оформлялся полис.
[box type=»download»] Важно! ДМС сегодня полностью регулируется Федеральным законодательством. Но, в некоторых коммерческих организациях могут по этому вопросу предусматриваться различные условия. Каждый сотрудник имеет законное право отказаться от такого полиса, если трудится в той отрасли народного хозяйствования, где не требуется обязательное страхование.[/box]
Виды корпоративных полисов
Существует разные виды корпоративных полисов. Самые популярные – эконом, стандарт и VIP. Эконом – это страховки с ограниченным покрытием.
Количество обращений к врачу за консультацией, диагностикой и сдачей анализов (рентген, узи, анализ крови), физиопроцедур также ограничено. Цена таких полисов от 8-10 тыс. рублей. В некоторых случаях цена может быть еще ниже – от 2 тыс. рублей с человека.
Полисы с более расширенным покрытием стоимостью от 40-50 тыс. рублей с человека дают прямой доступ в клиники среднего уровня по согласованию со страховой компанией.
Госпитализация предусмотрена по плановым показателям, но на срок не более 10—15 дней. Если пришлось болеть больше, то придется оплачивать из собственного кармана.
Некоторые компании разработали специальную программу для юридических лиц, с коллективом около тридцати человек – депозитное страхование.