Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Медсестра ОРИТ: на шаг опережая смерть». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Сегодня (9 декабря. — Ред.) я все еще в больнице, и, похоже, надолго. Из хорошего — кризис пройден, температура нормализовалась. Но теперь остается восстановление легких, поражение которых — более 50%. А сатурация без кислорода пока на уровне 80–85%, под кислородом — 93–95% (при возрастной норме 99%. — Ред.).
Один день из жизни отделения анестезиологии и реанимации
Итак, обращение ограничивается лишь совершеннолетием ребенка. Обратиться в судебный орган за взысканием алиментов можно в любое время, до достижения ребенком 18-ти лет (помимо исключительных случаев).
Обратите внимание!
Начисление алиментов будет осуществляться с момента подачи в судебный орган иска, а не с рождения ребенка, принятия решения суда об алиментных обязательствах или предъявления исполнительного листа.
В соответствии со ст. 107 СК РФ взысканию подлежат алименты за прошедший период на основании исполнительного листа в течение трех лет после его предъявления. Если же взыскание по исполнительному листу по алиментам не производилось по вине ответчика — лица, обязанного исполнять алиментные обязательства, то взыскание может быть произведено за весь период и не зависит от установленного законом трехлетнего срока.
Стоит учитывать тот факт, что размер взыскиваемых алиментов будет определяться исходя из размера, установленного судом либо заключенным между родителями ребенка соглашением, так как указанное соглашение выступает в роли исполнительного листа. Размер взыскиваемых алиментов, установленных ст. 81 СК РФ, определяется исходя из заработка ответчика. В случае, если ответчик не работал в указанный период и не имел иного источника дохода, размер алиментов будет устанавливаться из среднего размера заработной платы в РФ. При этом учитываются материальное и семейной положение ответчика, а так же иные обстоятельства, не позволяющие ему исполнить алиментные обязательства либо исполнить частично при исчислении размера алиментов.
Согласно действующему законодательству алименты могут быть взысканы за прошедший период. Так, срок исковой давности для взыскания по неуплате алиментов составляет три года. Но при этом в обязательном порядке должны быть соблюдены условия, при которых такое обращение возможно, а именно, истец предпринимал попытки получения алиментов на ребенка в досудебном порядке, но его действия не привели к желаемому результату. Для подтверждения своих действий истцу потребуется предоставить доказательства уклонения ответчика от исполнения обязательств по уплате алиментов.
Татьяне приходилось стольких людей утешать за последние полгода, а теперь она прошла то же состояние изнутри.
«Паника даже не потому, что мозгу не хватает кислорода. Давит ощущение, что ты один, нет рядом ни одного родного человека. Тут мне было проще, у меня в отделении были все как родные — девочки ко мне заходили все, и докторов я знаю, и соседка по палате хорошая.
Теперь, на второй год пандемии, что для медсестер самое трудное? Уже, кажется, ко всему привыкли… Заменяют больным, лишенным всякого общения с близкими, родных людей. Татьяна говорит, что ковидные пациенты — как дети, капризные, растерянные. Человек поступает в больницу с поведением, словно он 3-5-летний ребенок. «И поможешь, и с ложечки покормишь, и приголубишь, и строгость и твердость проявишь, — говорит Татьяна. — А выписываются снова «повзрослевшими». Девочки, медсестры, да и парни — ведь немало и медбратьев — они с пациентом 24 часа в сутки на смене. Они, как солнышки, стараются все тепло, весь свет им отдать. И эти лучи возвращаются сторицей, согревают душу».
Татьяна говорит, что к заболевшему нужно проявить внимание, полностью убрать любой негатив, никакой лишней информации, упреков, уныния. Не нужно самому впадать в панику – будет только хуже.
«Обычно родственники переживают гораздо больше пациента. Звонят в министерства, пишут жалобы. Ребята, не надо, лечат всех одинаково, ко всем отношение одинаковое, какой бы пациент ни был, как бы он себя ни вел. Лекарства мы всем дадим одинаковые, питание , передачи ваши не потеряются. Не волнуйтесь. Хотите помочь – несите позитив, плохие новости не сообщать, не нагнетать, утешать, никаких жалоб и упреков больному».
По мнению Татьяны, рано радоваться и расслабляться. Война еще не окончена.
«Протоколы изменились, лечение другое и степень пошла более легкая, и прививки дают о себе знать… Я не вирусолог, но мне кажется, что в ближайшие месяцы мы с ковидом не справимся. Появляются новые штаммы. Поэтому — личная гигиена, гигиена своего дома, маски, руки, одежда, избегать скоплений в общественных местах.
Помнить, что даже переболев, ты можешь быть переносчиком и кого-то заразить. Это тяжело и страшно — терять родных, близких. Берегите себя и друг друга. В маске дышать намного легче, чем лежать с аппаратом ИВЛ».
С начала пандемии в Республике Крым коронавирусной инфекцией заболели более 40 000 человек, 1263 человека умерли. Каждый день заболевает около сотни людей.
Беседовала Алла Дружинович
В нашем исследовании летальность у 1522 больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в ОРИТ лечебных учреждений Российской Федерации, составила 65,4%. В течение первых 14 дней после госпитализации в инфек ционный стационар умерли 44,0% больных, а в течение 28 дней – 63,6%. В качестве причины смерти у 93% больных был указан ОРДС. Летальность была низкой (10,1%) у пациентов, находившихся на оксигенотерапии, однако она значительно увеличивалась при прогрессирующем течении заболевании и достигала 76,8% у больных, которых приходилось переводить на ИВЛ. Самой высокой летальность (86,6%) была у пациентов с септическим шоком, характеризовавшися полиорганной недостаточностью и необходимостью в вазопрессорной поддержке. Следует отметить, что у больных с тяжелым течением COVID-19 именно вирус, а не вторичные бактериальные ин��екции является ведущей причиной развития сепсиса и септического шока [20]. В пользу этого свидетельствуют раннее развитие септического шока у значительной части пациентов [18] и отрицательные результаты бактериологического исследования крови и выделений из нижних дыхательных путей более чем у 75% больных сепсисом, развившимся на фоне COVID-19 [21].
В исследованной когорте летальность больных, госпитализированных в ОРИТ, была практически одинаковой в Москве и Московской области (74,5% и 78,6%, соответственно) и существенно ниже (50,2%) в других регионах России. Вероятно, это объяснялось тем, что в Московском регионе, где было зарегистрировано максимальное число случаев SARS-CoV-2 инфекции, в ОРИТ переводили пациентов с наиболее тяжелым течением пневмонии, прежде всего нуждавшихся в ИВЛ. Так, частота ИВЛ у больных, поступивших в ОРИТ лечебных учреждений Москвы и Московской области, превышала 85%, в то время как в других регионах России только около 66% больных, переведенных в ОРИТ, нуждались в ИВЛ, а примерно 25% пациентов получали оксигенотерапию.
Для достоверного диагноза SARS-CoV-2 инфекции необходим положительный результат ПЦР, однако в исследованной когорте примерно у трети пациентов диагноз не удалось подтвердить с помощью вирусологического исследования. Тем не менее, во всех этих случаях наличие COVID-19 не вызывало сомнения и подтверждалось как клиническими данными (острая респираторная инфекция, осложнившаяся острой дыхательной недостаточностью, при отсутствии других возможных этиологических факторов), так и типичными результатами КТ органов грудной клетки (двусторонние зоны “матового стекла» ± зоны консолидации и ретикулярные изменения легких). Высокие чувствитель
ность и специфичность КТ органов грудной клетки в диагностике SARS-CoV-2 инфекции подтверждаются результатами исследований, проводившихся в других странах 22. Летальность больных с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом SARS-CoV-2 инфекции в нашем исследовании была практически одинаковой.
«Это какой-то заговор» — тюменцы случайно узнают о смерти родных людей
В реанимации на данный момент нас по-прежнему двое. Но привезенный кислород уже заканчивается. Обещают довезти еще баллоны, но будет ли это сегодня или когда-то, не знает никто.
Меня спрашивают, что нужно иметь с собой, если вдруг попадешь в ковидное отделение или реанимацию. Так вот, деньги здесь не нужны — ни карточка, ни наличные. Во-первых, карту тут особо негде применить — с терминалами ведь никто не ходит, а нал никто в руки не возьмет — некуда, персонал в «полиэтилене». А, во-вторых, купюры же, скорее всего, заражены. Я видел, как один пациент все время пытался всучить сестрам, но нет, никто не брал.
Кроме того, а зачем? Лекарства здесь предоставляют бесплатно. Это сильные препараты, которых нет в аптеке. А витамины D3, С и цинк у меня были с собой, я уже второй месяц на них сижу, для профилактики. Нет витаминов — их заказывают на складе. Но практически у всех они с собой.
А вот свои обычные лекарства должны быть свои, их никто вам здесь не предоставит. Кроме того, у меня свой градусник, пульсоксиметр.
Питание сейчас уже не та гадость, что была когда-то в больницах. Но очень простое: каша на молоке, яйцо, чай на завтрак, тушеные капуста и морковь на обед, сарделька на ужин.
Межрегиональная Академия промышленного и строительного комплекса (МАСПК) приглашает слушателей пройти обучение на курсах повышения квалификации по направлению «Медицина». Ресурсы Академии позволяют дистанционно обучать тысячи специалистов из всех регионов России. Наши учебные программы составляются при участии ведущих специалистов в своей сфере и регулярно актуализируются, что позволяет нашим выпускникам успешно реализоваться в профессии. Межрегиональная академия дополнительного профессионального образования (МАДПО) проводит регулярный набор на курсы дополнительного профессионального образования по специальности «Сестринское дело». Мы предлагаем пройти профессиональную переподготовку и повышение квалификации в дистанционном формате по индивидуально согласованному графику, современную учебно-методическую базу и документы установленного образца по завершении обучения. Обучение по программе «Медицинская сестра» в Медицинском университете инноваций и развития (МУИР) — современная образовательная программа для медицинских специалистов, позволяющая пройти обучение в кратчайшие сроки и без отрыва от работы. Курсы Университета реализуются как в очно-заочном, так и в дистанционном формате и полностью соответствуют как образовательным, так и профессиональным стандартам в сфере ДПО (дополнительного профессионального образования). Национальная академия современных технологий (НАСТ) реализует программы дополнительного образования и приглашает специалистов пройти профессиональную переподготовку по направлению «Медицинская сестра». Учебные программы Академии предполагают задействование дистанционных технологий, что позволяет нашим слушателям получать образование без отрыва от основной деятельности в наиболее комфортном режиме. Профориентационный центр для медицинского персонала высшего и среднего звена MEDICALEDU приглашает пройти профессиональное обучение по специальности«Сестринское дело». Своевременно полученное дополнительное профессиональное образование позволяет своевременно проходить аттестационные мероприятия и непрерывно совершенствоваться в профессии. Формат обучения на курсах профессиональной переподготовки — дистанционный.
Автор статьи
Юркин Алексей
Этапы реанимационных мероприятий
Наибольшей эффективности от сердечно-легочной реанимации можно ожидать в первые минуты (2-3). Если беда с человеком случилась вне лечебного учреждения, конечно, следует попытаться оказать ему первую помощь, но для этого необходимо владеть техникой и знать правила проведения подобных мероприятий. Первичная подготовка к реанимации предусматривает укладывание больного в горизонтальное положение, освобождение от тесной одежды, аксессуаров, мешающих осуществлению основных приемов спасения человеческой жизни.
В основы сердечно-легочной реанимации заложен комплекс мер, задачей которого является:
- Выведение пострадавшего из состояния клинической смерти;
- Восстановление процессов жизнеобеспечения;
Базовая реанимация призвана решить две основные задачи:
- Обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких;
- Поддержание кровообращения.
В заключение: разделение обязанностей
Каждый про себя может подумать: «Хорошо бы не столнуться с такой ситуацией, чтобы пришлось проводить реанимационные мероприятия». Между тем, от нашего желания это не зависит, ведь жизнь, порой, преподносит разные сюрпризы, в том числе, и неприятные. Возможно, от нашей собранности, знаний, умений будет зависеть чья-то жизнь, поэтому, вспомнив алгоритм сердечно-легочной реанимации, можно блестяще справиться с данной задачей, а потом гордиться собой.
Порядок проведения реанимационных мероприятий, помимо обеспечния проходимости воздухоносных путей (ИВЛ) и возобновления кровотока (закрытый массаж сердца), включает и другие приемы, используемые в экстремальной ситуации, однако они находятся уже в компетенции квалифицированных медицинских работников.
— Что такое одышка? Встаньте прямо сейчас и сделайте 10 отжиманий, или пробегите лёгким бегом 100 метров, или быстро поднимитесь по лестнице на 4-5 этаж. Сейчас вы ощущаете лёгкую одышку.
Теперь пробегите с максимальной для вас скоростью 300 метров или поднимитесь бегом на 9 этаж. Теперь у вас тяжёлая одышка. Как ощущения? Вот так дышит больной, попадая в отделение ковидной реанимации. Происходит это из-за того, что на фоне коронавирусной инфекции поражаются лёгкие. Лёгочная ткань отекает, а сосуды, проходящие в лёгких, забиваются мелкими тромбами. В результате этого человек дышит, но кислород не попадает в его организм через пораженные лёгкие, то есть пациент начинает задыхаться.
И вот, задыхаясь, человек попадает на кровать в реанимации. Первое, что делают врачи, — переворачивают пациента на живот и надевают ему обычную кислородную маску. Не вдаваясь в подробности анатомии и физиологии, скажу, что в положении «лёжа на животе» кровоснабжение и вентиляция лёгких улучшаются, в результате чего сатурация (концентрация кислорода в крови) может повышаться, то есть человеку становится легче дышать. Но не всегда, не всем и не надолго.
Рекомендация 1. Пациентам любого возраста, находящимся в ОАРИТ более 48 ч, рекомендуется проводить оценку признаков ПИТС каждые 24 ч всеми членами МДРК на основании клинического осмотра с использованием балльных шкал (Приложения 2–14) (УДД — 4, УУР — С) [37–40].
Комментарий. При интерпретации результатов осмотра в пользу диагноза ПИТС следует относить симптомы, не связанные с основным заболеванием. Например, признаки ПМНКС, дисфагии, депрессии, когнитивных нарушений, диссомнии у пациента, перенесшего неотложное состояние, не связанное с поражением ЦНС, трактуются как проявления ПИТС. Критерии диагностики ПИТС сформулированы в национальном руководстве по интенсивной терапии [41–43]. Анализ использования разнообразных клиниметрических шкал для диагностики и оценки динамики ПИТС специалистами МДРК в 26 неотложных госпиталях Великобритании в период пандемии подтвердил их неспецифичность в отношении формы неотложного состояния и чувствительность при оценке динамики статуса в рамках краткосрочной госпитализации в ОАРИТ [30]. Это дает основание считать возможным масштабирование методических подходов к ПИТС, описанных в национальном руководстве, несмотря на то что все они не прошли полноценную процедуру валидизации [42]. В табл. 3 приведен полный перечень клиниметрических шкал, нормативы значений и специальности членов МДРК, ответственных за контроль и интерпретацию данных по соответствующей шкале. Общее правило диагностики ПИТС: отклонение от нормальных значений клиниметрик не должны быть связаны с основным заболеванием, послужившим поводом для госпитализации в ОАРИТ.
Таблица 3. Свод клиниметрических шкал и распределение в соответствии с компетенциями специалистов МДРК
Table 3. A set of wedge and metric scales and distribution in accordance with the competencies of MDRT specialists
| № | Модальность симптомов | Вид | Клинические метрики[1] | Норматив значений | Ответственный специалист МДРК |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Инфекционно-трофические осложнения | Пролежни | Клинические и лабораторные данные, специфические шкалы и метрики | Отсутствие клинических и лабораторных проявлений | |
| Инфекции дыхательных путей | Врач анестезиолог-реаниматолог (АР) | ||||
| Уроинфекция | |||||
| 2 |
Вегетативно-метаболические осложнения |
Боль | ВАШ/ BPS (Приложение 2) NIPS (дети до 1 года) (Приложение 3) FLACC (дети до 3 лет) Шкала Эланда (дети от 3 до 7 лет) |
0/0 | Врач АР Врач ФРМ |
| Нарушение циркадных ритмов: диссомния | Опросник качества сна (в том числе для детей > 7 лет) | Врач ФРМ | |||
| Снижение гравитационного градиента | Тест на вертикализацию в постели (проба на полуортостаз, сидя в кровати со спущенными ногами) (в том числе для детей > 7 лет) | Врач ФРМ Специалист по ФРМ |
|||
| Снижение переносимости нагрузок | Шкала выносливости Борга (в том числе для детей > 14 лет) | Врач ФРМ | |||
| Метаболометрия | Врач АР | ||||
| Нутритивная недостаточность | Шкала NRS (нутритивного риска) | Врач ФРМ Врач АР |
|||
|
Дефицит массы тела |
Индекс массы тела |
> 18 |
Врач АР |
||
| 3 | Нейромышечные осложнения | Полинейропатия критических состояний | Шкала MRC (Приложение 4) (в том числе для детей > 14 лет) | > 3 во всех конечностях | Врач ФРМ |
| Динамометрия (в том числе для детей > 14 лет) | муж. > 10 кг жен. > 6 кг |
Специалист по ФРМ | |||
| Респираторная нейропатия | Индекс Тобина (Приложение 5) | > 100 | Врач АР | ||
| Дисфагия ОАРИТ (бездействия) | Шкала оценки степени тяжести дисфагии | Медицинский логопед | |||
| Тест трех глотков (Приложение 6) | Положительный | Медсестра МР Медсестра ОАРИТ |
|||
| 4 | Эмоционально- когнитивные осложнения | Нарушение памяти, ориентированности | Батарея специальных тестов (FAB; MMSE, MOCA) | Клинический психолог | |
| Делирий/галлюцинации | Шкала RASS | 0; –1 | Врач АР | ||
| Тревога/депрессия | Шкала депрессии (HADS) (в том числе для детей > 14 лет) | Клинический психолог | |||
| Экспресс-оценка наличия ПИТС | |||||
| Мобильность | Индекс мобильности Ривермид (Приложение 7) (в том числе для детей > 14 лет) [143] | > 6 | Врач АР | ||
| Коммуникация | Шкала Ходкинсона (Приложение 8) [142] | > 7 |
[1] В тексте настоящих методических рекомендаций (Приложения 2–14) приведены только те клиниметрики, которые используются членами МДРК совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом. Остальные упомянутые в таблице шкалы и методы описаны в соответствующих профильных р��ководствах.
Критерии оценки качества медицинской помощи
В целях оценки качества медицинской помощи применяются следующие критерии (табл. 4).
Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи
Table 4. Criteria for assessing the quality of medical care
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
|---|---|---|---|
| 1 | Профилактика синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТС) начата не позднее 48 ч от момента поступления пациента любого возраста в ОАРИТ | А | 2 |
| 2 | Ежедневное проведение реабилитационных мероприятий по программе РеабИТ не менее 60 мин пациентам с длительностью пребывания в ОАРИТ более 48 ч | B | 3 |
| 3 | Реабилитационные мероприятия по мобилизации осуществлялись под контролем СТОП-сигналов, перед началом каждой сессии проводился тест «поднятых ног» | В | 3 |
| 4 | Проведена оценка нутритивного статуса при планировании программы ранней реабилитации | А | 1 |
| 5 | Проведен скрининг постэкстубационной дисфагии с использованием теста трех глотков | В | 3 |
| 6 | Ежедневно оценивалась выраженность болевого синдрома | В | 3 |
| 7 | Ежедневно применялись беруши и лицевая маска для профилактики диссомнии ОАРИТ | А | 1 |
| 8 | При переводе пациента из ОАРИТ использована оценка тяжести ПИТС с использованием ПИТС-индекса. Значение экспресс ПИТ-индекса более 10 на момент перевода из ОАРИТ пациента, находившегося там более 48 ч | С | 5 |
| 9 | Для маршрутизации взрослых пациентов с ПИТС на этапах реабилитационного лечения использована ШРМ | А | 2 |
| 10 | В ЛПУ с коечным фондом ОАРИТ более 12 коек организовано отделение ранней реабилитации | А | 2 |
| Примечание. Критерии применимы на всех трех уровнях оказания медицинской помощи. |
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588), а также с Приказом Минздрава России от 23.06.2020 № 617н «О внесении изменений в Приложения № 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Конфликт интересов. Белкин А.А. был главным исследователем в исследовании «Цитофлавин как компонент реабилитационного лечения с ишемическим инсультом, осложненным ПИТ-синдромом», финансированном компанией ООО «НТФФ “Полисан”». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Disclosure. Belkin A.A. was the main researcher in the study “Cytoflavin as a component of rehabilitation treatment with ischemic stroke complicated by PICS syndrome”, funded by the company “NTFF “Polisan”. The other authors declare that they have no competing interests.
Отделение рассчитано на 9 коек-каталок, которые редко бывают свободными. Чаще их количество увеличивается до 13, 15 и даже 18. Особенно во время крупных аварий, катастроф и терактов. Пожар в клубе «Хромая лошадь», взрывы в московском метро, в аэропорту Домодедово… При любых масштабных ЧС противошоковый зал — первый рубеж обороны.
— Много крови, много работы. Контингент очень тяжелый. Вспоминать об этом как-то не хочется, — хмурится медбрат Валентин, свидетель практически всех массовых поступлений.
Он выглядит усталым и отгоняет сон кипучей деятельностью: носится от больного к больному, ставит уколы, меняет капельницы, снимает электрокардиограммы. Как и большинство молодых сотрудников, он совмещает работу в «шоке» с учебой в мединституте.
— Следующий! — бойко выкрикивает медсестра Ирина. Красивые брови слегка нахмурены, длинная русая коса из-под медицинской шапочки, тяжелый крестик на толстой цепочке и выглядывающая из ворота медицинской рубашки татуировка на полшеи. Ирина только что закончила перевязку очередного пациента и готова взяться за нового.
— Тамаррра! Ко мне!!! Тамаррра, я сказал! Сюда иди!!! — орет, вырываясь, бинтами прикрученный к кровати сухощавый старик семидесяти с лишним лет.
— Врачи «скорой» говорят, что дедушка выпал из окна
12-го этажа, — рассказывает Ирина, набирая в шприц успокоительное. — Но верится с трудом. Потому что у него вообще ничего: ни ушибов, ни царапин. Может, в мусорный контейнер упал, кто его знает… Но перед этим дедушка слишком много выпил. И теперь пребывает в делирии, то есть белой горячке. «Горячый и совсэм бэлый!»
— Тамаррра, твою мать! Ко мне!!!
Ирина делает укол, дедушка успокаивается.
Больному на соседней койке повезло меньше. Он в коме, заставлен частоколом капельниц, а изо рта торчит трубка аппарата искусственной вентиляции легких. От исходящего от него запаха спирта перехватывает дух. Как и дедушка-делирик, прежде чем попасть в Склиф, он принял лишнее. Потом спустился в метро и упал на рельсы. Край железнодорожного полотна пришелся как раз на височную долю. Расколотый, неестественной формы череп сейчас заботливо перевязывает нейрохирург. Травма несовместимая с жизнью. Через два часа этот крепкий с виду сорокалетний мужик умрет.
Рядом лежит женщина с жутко опухшим лицом и телом. На специальной горизонтальной стойке над кроватью приклеен листок с краткой историей болезни: «…найдена дома без сознания. Отравление неизвестными препаратами. Синдром длительного сдавливания мягких тканей».
Когда без чувств она скатилась с дивана на ковер гостиной, то всей массой тела придавила левую руку. Кровоснабжение конечности прекратилось, ткани стали постепенно отмирать. Родственники обнаружили ее через несколько часов, пытались поднять, перевернули на спину… Токсические продукты, образовавшиеся в раздавленных мышцах, попали в кровь и мигом разнеслись по организму. «Скорая» забрала ее уже в шоковом состоянии, с почти отказавшими почками и едва различимым дыханием.
Женщину скоро переведут в токсикологическое отделение. Левую руку спасти не удастся.
Еще двое в коме. Это экстремалы-мотоциклисты — завсегдатаи противошокового зала, как только сходит на дорогах снег. Только здесь они понимают, насколько коротка дистанция между седлом «стального жеребца» и инвалидной коляской.
— Андрей Николаевич, а ну-ка дыши давай нормально! — молодой, только закончивший ординатуру реаниматолог Илона Пак недовольно смотрит на медицинский монитор. Точнее, на показатель насыщения крови кислородом. Пациент, подключенный к монитору, слабо улыбается, шепчет из-под кислородной маски: «Буду стараться…»
— Допустим, у нас новое поступление, — рассказывает Илона. — Обычно это шоковые больные или пациенты с сочетанной (множественной. — «РР».) травмой. Ну, или те, которые находятся в критическом состоянии, но что и как с ними делать, неизвестно. Наша главная задача — вывести больного из шока и стабилизировать его состояние. Попутно ему проводят весь спектр анализов: определяют группу и резус-фактор крови, делают биохимию, ЭКГ, рентген, УЗИ, компьютерную томографию, а если надо — МРТ. На основании чего определяется профильность больного, и его переводят в реанимацию соответствующего отделения, будь то травматология, нейро- или сосудистая хирургия и так далее. Где ему сразу же оказывается дальнейшая помощь. Получается непрерывный процесс, этакий конвейер.
— А еще мы работаем на подхвате: к нам переводят пациентов из других отделений, когда там не хватает мест. В праздничные дни, например, токсика (токсикологическое отделение. — «РР») почти всегда закрыта, то есть переполнена. Наш народ слишком бурно все отмечает.
— Матушка, солнце красное, сейчас я вам помогу! — Илона подходит к бабушке, поступившей с тяжелой формой пневмонии. Бабушка старается откашляться, но еще сильнее заходится вязким удушливым хрипом. Доктор Пак берет в руки длинный капилляр и один конец подсоединяет к аппарату, похожему на тумбу на колесиках. Трубочка превращается в миниатюрный пылесос, с помощью которого сейчас будет высосана мокрота, скопившаяся в трахеях и бронхах.
Состояние Ибрагимова давно стабилизировали, а койку поставили под окном. Бедолага-гастарбайтер вцепился взглядом в облака, стараясь не замечать, как два травматолога, обезболив его поломанную голень, примеряют к ней электродрель с длинным и тонким сверлом. Со звуком, от которого цепенеет позвоночник, сверло погружается в ногу гастарбайтера в нескольких местах. Следом идут металлические шурупы, крепежи, пластинки… Нога становится похожа на запчасть от робота из фантастического фильма.
— Проблем у него еще море, — комментирует Станислав Бадыгов. — Вечером ему сделают операцию. Движение в нижних конечностях вряд ли восстановится. В лучшем случае он будет передвигаться на каталке.
Выясняется: выходцы из Средней Азии чуть ли не самые частые пациенты «шока».
— Их много… очень много, — говорит доктор. — Они работают в основном на стройках, тяжело травмируются и попадают к нам не то что без полиса, но часто даже без паспорта. Это большая проблема. Куда девать их после выписки, и то не всегда понятно. Работодатели от них открещиваются: травму заработал — мы тебя не знаем. Помер, не помер — нам все равно. Хорошо, у Ибрагимова родственники объявились.
«Родственники» — это толпа черноволосых людей, уже вторые сутки, и днем, и ночью, осаждающих вход в противошоковый зал.
Если бы Ибрагимов смог поднять голову, он увидел бы напротив не совсем обычного для реанимации пациента. Коленки подтянуты к груди, руки нелепо переплетены, да и все исхудалое тело напряженно скрючено. Больной Николаев был наркоманом. В последний раз под кайфом ноги его подкосились, а затылок обрушился на угол письменного стола. Несколько тяжелых нейрохирургических операций уже позади. Теперь он подключен к аппарату искусственного дыхания, а на стоящей рядом капельнице висит пакет с внутривенным питанием. Все его основные жизненные функции под контролем вечно пикающей и жужжащей аппаратуры. Специальных учреждений для подобных больных в Москве нет. Ни одного.
Мать и жена навещают Николаева два раза в неделю. Целуют в лоб, гладят ладони, протирают тело влажными салфетками для грудничков. На стойке над кроватью они прикрепили пару маленьких иконок. Долго ли им еще там висеть? И пополнят ли они груду других иконок в картонной коробке рядом с телефоном на столе у входа, забытых неутешными родственниками? Никто из врачей сказать не берется. А сам Николаев зажал в правом кулаке дулю. Так и лежит. Шестой месяц.
— Прямо первое января какое-то! С утра уже несколько ножевых и огнестрельных, — сокрушается коллега Бадыгова из общей хирургии.
— У нас пока тихо. Всего одно поступление: попытка суицида, — Станислав Бадыгов кивает в сторону ближайшей койки.
Там постепенно приходит в себя 24-летняя девушка Ксения. Пытается пошевелиться, но со стоном отказывается от этой затеи. Вместе с дневным светом через прищуренные глаза в ее мозг проникает кромешный мрак воспоминаний. Она тихо плачет. Просто потому, что громко не может — ей очень больно.
— Сиганула с шестого этажа из-за неудавшейся любви. Молодой человек вовремя не поздравил с 8 Марта, — медбрат Николай протягивает мне историю болезни.
«Компрессионно-оскольчатый перелом тела… краевой перелом позвонков… ушиб спинного мозга…»
Лифтами и коридорами мы везем несчастную девушку, которая никогда больше не будет ходить, в общую реанимацию. Ее долгий путь к «частичному выздоровлению» только начинается.
— А любовь-то стоила того? — спрашивает Николай.
— Я… не хотела… прыгать… — всхлипывает рыжая, стриженная под ежик девушка с милым веснушчатым лицом и грозной татуировкой на правом плече.
— А чего тогда прыгнула?
— Не прыгнула… поскользнулась… не удержалась…
— Выпивала?
— Да… трезвой я бы… никогда… не сделала… — Ксения содрогается от рыданий и боли.
190 неудавшихся самоубийц поступили в Склиф в первые десять дней 2013 года. Лиц до 30 лет среди них больше половины. Весной число суицидов, по статистике, возрастает.
— Им скучно жить, они ничем не увлечены, — говорил мне доктор, не раз возвращавший к жизни подобных пациентов. — Единственное, что у них остается, — это извращенное нашими медиа понятие о любви. Они цепляются за него, как за палочку-выручалочку. А когда и она ломается, решают покончить с собой. Но как же они потом раскаиваются!.. Жуткое зрелище.
— Она еще и употребляла, — рассказывает Николай на обратном пути. — Героин, амфетамины… Говорит, всего три месяца. Но это вряд ли. У нее гепатит С обнаружили. Чтобы заработать такой диагноз, употреблять надо гораздо дольше.
Николай — самый опытный медбрат в отделении. Трудовой стаж — «за десятку перевалило». С журналистами он не особо разговорчив, но если почувствует искренний интерес, расскажет ворох занимательных историй.
Например, о том, как они с женой держали в руках билеты на мюзикл «Норд-Ост» и по уже забытой причине не пошли на представление. И как потом Николай едва держался на ногах после экстренного вызова на работу, когда принимали жертв теракта. Или другая история…
— Глубокая ночь, я на обходе больных. Вдруг чувствую затылком чей-то взгляд. Поворачиваюсь: посреди пустого зала стоит здоровенный мужик с огромной раной живота. Сразу узнаю в нем колото-резаного, поступившего еще вечером из Бирюлева. Видимо, он внезапно пробудился и еще не успел осознать, что находится в больнице. Как танк мужик прет прямо на меня с кулаками, начинает бить и валить. Я пытаюсь его уложить. Больной явно не в себе, но мне от этого не легче! На шум сбежались доктора… С тех пор я больше люблю спокойных пациентов, особенно тех, которые в коме.
Мы возвращаемся в отделение. Илона и Станислав возятся с новым потерпевшим.
Опять девушка. Сидит на кровати, обхватив шею руками, испуганно смотрит по сторонам. Задыхается. На мертвенно-бледном лице следы незавершенного макияжа, на голове несмытая краска для волос.
— Ну-ну, потерпите немного, все обойдется, — успокаивает ее Илона, надевая кислородную маску.
— Барышня прихорашивалась и одновременно кушала оливки. Подавилась косточкой, — поясняет клинический случай доктор Бадыгов.
Чтобы определить, где именно в дыхательных путях застряла косточка, приходят рентгенологи. Чтобы затем извлечь инородное тело, подтягиваются со своим жутким инструментарием бронхоскописты.
— Погодите, давайте еще понаблюдаем, — останавливает их Бадыгов. — Она ведь слюну глотает, да и дыхание постепенно нормализуется.
— Станислав Альбертович, нас больше ничто не беспокоит, — через пять минут сообщает Илона.
— Отлично! Зовите психиатра…
Жадно вдыхая полной грудью, девушка растерянно хлопает наполовину накрашенными ресницами. Из короткого разговора становится ясно: подобные проблемы случались с ней и раньше. Но стоит ей успокоиться, как внезапно образовавшийся в горле ком тут же исчезает.
— Оливки оказались ни при чем. Это что-то неврогенного характера. Может быть, банальное самовнушение, — диагностирует Бадыгов.
Врачей противошокового зала легко отличить от докторов-консультантов, спускающихся сюда из других отделений. Последние прохаживаются меж коек, посматривают показания приборов, листают истории болезней, что-то печатают в своих планшетных компьютерах. Первые делают то же самое, только в несколько раз быстрее. Такова специфика их ремесла. Цена промедления в пограничных между жизнью и смертью состояниях слишком велика. Всего 10–12 секунд, и сознание навсегда покидает человека при остановке кровоснабжения мозга.
— Да что ж такое! Опять женщину везут, — переживает Илона.
Прямо перед глазами койка, на ней бездыханное обнаженное тело женщины. Ее два часа назад переехал КамАЗ. Что чувствует при таком зрелище далекий от медицины обыватель? Совершенную беспомощность и дикую панику. Но начинается мистика — команда реаниматологов берется за дело.
С треском рвутся пакеты с лекарствами и шприцами. Звенят подносимые капельницы. Пластмассовый контейнер с наклейкой «расходный материал» наполняется окровавленным инструментом.
— Международный женский день! Мадам, куда же вы перлись?! — приговаривает Бадыгов, мощными толчками выполняя искусственный массаж сердца.
Его четкие команды успокаивают. Его уверенные и точные движения завораживают. В них есть что-то от движений художника, оживляющего красками мертвенно-серый холст. Страх уходит, хочется помочь, поднести, поддержать…
— Адреналин, быстро! — командует Илона.
Медсестра Надежда подкатывает тележку с дефибриллятором.
— Заводи машину! — Станислав Бадыгов берется за электроды.
— Разряд!
— О, уже гораздо лучше! — следит за датчиком давления.
Через 15 минут взмыленный Николай облегченно выдохнет: «Уфф… запустили сердце! А еще ночь впереди».
Женщины с инфарктом, колото-резаные мужчины, выпрыгнувший с восьмого этажа 22-летний наркоман… — все это действительно будет только ночью.
А утром Станислав Бадыгов сдаст смену, смахнет усталость холодным душем и отправится… опять на работу.
— Семью кормить надо, — просто объясняет он. — Большинство из нас, и я в том числе, подрабатывают на «скорой».
Симптомы внезапной сердечной смерти
За 40-60 минут до развития остановки возможно появление предшествующих признаков, к которым относится обморок длительностью 30-60 секунд, выраженное головокружение, нарушение координации, снижение или подъем артериального давления. Характерны боли за грудиной сжимающего характера. Со слов пациента, сердце будто сжимают в кулаке. Симптомы-предшественники наблюдаются не всегда. Зачастую больной просто падает во время выполнения какой-либо работы или физических упражнений. Возможна внезапная смерть во сне без предшествующего пробуждения.
Сердечная остановка характеризуется утратой сознания. Пульс не определяется как на лучевой, так и на магистральных артериях. Остаточное дыхание может сохраняться на протяжении 1-2 минут с момента развития патологии, но вдохи не обеспечивают необходимой оксигенации, так как кровообращение отсутствует. При осмотре кожа бледная, синюшная. Отмечается цианоз губ, мочек ушей, ногтей. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Отсутствует любая реакция на внешние раздражители. При тонометрии АД тоны Короткова не выслушиваются.
Чтобы избежать развития первичной асистолии, обусловленной поражением структур миокарда, необходимо имплантировать такому больному кардиостимулятор.
Для предотвращения вторичной асистолии следует вовремя выявлять и лечить соматические заболевания. Не существует профилактических мероприятий, которые бы со 100% гарантией, предупредили внезапную остановку сердца. Рискуют все – даже здоровые люди.
Общие правила, минимизирующие риск поражения, сводятся к соблюдению принципов здорового образа жизни:
- Борьба с вредными привычками – табакокурением, злоупотреблением алкоголем, приемом наркотиков.
- Полноценная двигательная активность — пешие прогулки, посильные виды спорта, плавание, езда на велосипеде.
- Правильное питание — обогащение рациона витаминами и минералами, отказ от фаст-фуда, полуфабрикатов, консервов.
- Оптимальный режим труда и отдыха, восьмичасовой ночной сон.
- Своевременное лечение имеющихся заболеваний, санация очагов инфекции.
- Самостоятельный контроль уровня артериального давления и частоты сердечный сокращений.
- Ежегодное посещение кардиолога с профилактической целью.
Асистолия – смертельно опасное состояние, требующее срочной госпитализации и оказания неотложной медицинской помощи. Даже своевременные лечебные мероприятия не всегда спасают жизнь больных.
Необязательный период неопределенной длительности. При остром состоянии — например, внезапной остановке сердца — вообще может отсутствовать. Характеризуется общей заторможенностью, спутанностью сознания или комой, систолическим артериальным давлением ниже критического уровня — 80-60 мм рт.ст., отсутствием пульса на периферических артериях (однако его еще возможно обнаружить на сонной или бедренной артерии). Дыхательные нарушения — прежде всего выраженная одышка, синюшность (цианоз) и бледность кожных покровов. Продолжительность этой стадии зависит от резервных возможностей организма. В самом начале предагонии возможно кратковременное возбуждение — организм рефлекторно пытается бороться за жизнь, однако на фоне неустраненной причины (болезни, травмы, ранения) эти попытки только ускоряют процесс умирания. Переход между предагонией и агонией всегда происходит через так называемую терминальную паузу. Это состояние может продолжаться до 4 минут. Наиболее характерные признаки — внезапная остановка дыхания после его учащения, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, резкое угнетение сердечной деятельности (череда непрерывных импульсов на ЭКГ сменяется единичными всплесками активности). Единственное исключение — умирание в состоянии глубокого наркоза, в этом случае терминальная пауза отсутствует.